แบบฟอร์มข้อมูลสื่อมวลชนที่ประสบอุทักภัย(น้ำท่วม)
ขององค์กรวิชาชีพสื่อ
1.ประวัติส่วนตัว
1.1.ชื่อ (นาย / นาง /นางสาว)................................................นามสกุล.........................................................
1.2.วัน / เดือน / ปีเกิด....................................................................................................................
1.3.สื่อที่สังกัด...........................................................อายุงาน..................ปี
1.4 ที่ติดต่อ โทรศัพท์................................E-mail……………………………twitter……………………Facebook………………...
1.5.สถานภาพสมาชิก r สมาชิก สมาคมนักข่าวนักหนังสือพิมพ์แห่งประเทศไทย
( ) สมาชิก สมาคมนักข่าววิทยุและโทรทัศน์ไทย
( ) สมาชิก ชมรมนักข่าวสิ่งแวดล้อม
( ) สมาชิก ชมรมนักข่าวสายเทคโนโลยีสารสนเทศ
( ) สมาชิกองค์กรวิชาชีพสื่อมวลชนอื่นๆ โปรดระบุ...................................................................
( ) ไม่ได้เป็นสมาชิกองค์กรสื่อใด
2.ข้อมูลความเสียหายจากเหตุอุทกภัย
2.1.ประเภทที่พักอาศัย ( ) บ้านเดี่ยว ( ) ทาว์เฮาส์ ( ) คอนโด ( ) อาคารพาณิชย์
( ) อื่นๆ ระบุ.................................................................................................................................
2.2.สิทธิการครอบครอง ( ) เป็นของตนเอง ( ) เป็นผู้อาศัย ( ) เป็นผู้เช่า ( ) อื่นๆ ระบุ............................
2.3.สถานที่ตั้งที่พักอาศัย...................................................................................................
.....................................................................................จำนวนผู้อยู่อาศัย..........................คน
2.4.สภาพความเสียหายที่พักอาศัยรวมทั้งทรัพย์สินอื่นๆ ................................................................................
เหตุเกิดตั้งแต่วันที่ ............................................................................................................................
3.ความช่วยเหลือที่ต้องการ
3.1. ที่พักพิงหลังจากประสบอุทกภัย
( ) ยังไม่มีที่พักอาศัย
( ) อาศัยอยู่กับญาติ / เพื่อน / ครอบครัว / อื่นๆ
( ) อาศัยศูนย์อพยพที่......................................................................................................
3.2 ความช่วยเหลือที่ต้องการ................................................................................................................
...................................................................................................................................................
3.3.กรณีที่มีการจัดหาที่พักอาศัยชั่วคราว
( ) รับภาระค่าใช่จ่ายได้บางส่วน กรุณาระบุภาระค่าใช้จ่ายที่รับได้..................................................................บาท/เดือน
( ) ต้องการที่พักอาศัยชั่วคราว ไม่มีภาระค่าใช้จ่าย
ทำเลที่ตั้งที่ต้องการ (กรณีที่สามารถจัดหาได้)..................................................................................
ระยะเวลาที่คาดว่าจะพักอาศัยชั่วคราว ...........................................................................................เดือน
3.4.ความช่วยเหลืออื่นๆ ถ้ามี (เพิ่มเติม)....................................................................................................
............................................................................................................................................. ........
......................................................................................................................................................
3.5.ข้อเสนอแนะอื่นๆ (ถ้ามี).................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
4.ความช่วยเหลือที่หน่วยงานต้นสังกัดให้การดูแลเบื้องต้น
...................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
สมาคมนักข่าวนักหนังสือพิมพ์แห่งประเทศไทย
สมาคมนักข่าววิทยุและโทรทัศน์ไทย
ชมรมนักข่าวสิ่งแวดล้อม
ชมรมนักข่าวสายเทคโนโลยีสารสนเทศ
ขอเป็นกำลังใจให้กับเพื่อนสื่อมวลชนที่ประสบอุทกภัยทุกๆท่าน
**กรุณากรอกทุกคำถามแล้ว ส่งกลับที่ reporter@inet.co.th หรือ คัดลอกข้อความแล้วผ่านช่องทางติดต่อสมาคมลิ้งนี้