ปลดหนี้ รพ.รัฐ: สปสช.ต้องจัดระบบจ่ายค่าชดเชยให้เป็นธรรม - สมาคมนักข่าวนักหนังสือพิมพ์แห่งประเทศไทย

“ถ้าไปถามคนในวงการแพทย์ คงไม่มีใครปฏิเสธเรื่องบัตรทอง ซึ่งเป็นหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทำให้คนประมาณ 46-47ล้านคน มีหลักประกันที่จะรักษาสุขภาพ ไม่ล้มละลายจากการรักษาตัว แต่ปัญหาสาธารณสุขเรื่องงบประมาณเป็นเรื่องใหญ่มากๆ”

“วชิรวิทย์ เลิศบำรุงชัย ผู้สื่อข่าว สายสาธารณสุข สถานีโทรทัศน์ ThaiPBS” ให้มุมมอง “ทางออกสาธารณสุขไทย ปมร้อน สปสช.ติดหนี้โรงพยาบาล” ผ่าน “รายการช่วยกันคิดทิศทางข่าว”

“สังคมสูงวัย-ผู้ป่วยเยอะกระทบงบฯ บัตรทองเป็นลูกโซ่”

วชิรวิทย์ บอกว่า หากพูดถึงปัญหาเชิงโครงสร้างของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เวลาเราตั้งคำถามว่า งบประมาณให้มาแล้ว แต่ สปสช.บริหารงบประมาณได้อย่างมีประสิทธิภาพหรือไม่ ถ้าบริหารเงินดี ก็ไม่น่ามีปัญหากับโรงพยาบาล แต่ ณ วันนี้บัตรทองน่าจะอายุ 24 ปีแล้ว ต้องย้อนกลับไปจุดเริ่มต้นของบัตรทองเมื่อ 20 ปีที่แล้ว

ลองนึกภาพดูก่อนช่วงที่เริ่มจะมีบัตรทอง คนยังเจ็บป่วยไม่มากขนาดนี้ แต่ปัจจุบันเข้าสู่สังคมผู้สูงวัย มีผู้ป่วยที่เป็นโรคยากตามอายุขัยมากขึ้น ฉะนั้น 20 ปีที่แล้วกับ 20 ปีนี้จำนวนคนป่วยไม่เหมือนเดิม ค่ายาค่ารักษาก็เพิ่มขึ้น ตามภาวะเงินเฟ้อ จึงเป็นที่มาว่า ทำไมบัตรทองจึงมีปัญหาเรื่องเงิน ซึ่งตลอด 20 ปีที่ผ่านมารัฐบาลได้เติมเงินเข้าไปในระบบบัตรทอง ระบบหลักประกันสุขภาพ โดยเฉลี่ยประมาณ 10% ต่อปี แต่ไม่เพียงพออยู่ดี ทำให้ทุกสิ้นปีงบประมาณโรงพยาบาลมีปัญหาเรื่องการเบิกจ่ายว่า สปสช.จ่ายเงินไม่ครบหรือจ่ายเงินไม่ตรงตามกำหนด ทำให้โรงพยาบาลมีปัญหาขาดทุนกระทบเป็นลูกโซ่ เพราะต้องนำเงินมารันระบบในโรงพยาบาล เช่น ต้องจ่ายค่าแพทย์ , ค่าพยาบาล , ค่าล่วงเวลา , ค่ายา

“ผู้ป่วยใน-ผู้ป่วยนอก เบิกจ่ายต่างกัน”

วชิรวิทย์ บอกว่า โครงสร้างของกองทุนบัตรทอง แบ่งเป็นผู้ป่วยใน กับผู้ป่วยนอก ซึ่งผู้ป่วยนอกเรารู้กันดีว่า เจ็บป่วยเล็กน้อยไปตรวจเพียง 1 วัน ไม่ต้องนอนโรงพยาบาล ผู้ป่วยนอก จะจ่ายเป็นรายหัว คือ ประชากรประจำจังหวัดไหน มีทะเบียนบ้านอยู่ที่ไหน เขาจะมีรายหัวไปให้หน่วยบริการนั้น ๆ

ส่วนผู้ป่วยในที่มีปัญหาโรงพยาบาลบอกว่าขาดทุน คือ เจ็บป่วย และต้องแอดมิดนอนโรงพยาบาล คือ ผู้ป่วยที่ป่วยเป็นโรคทับซ้อน โรคยาก ทำให้มีค่าใช้จ่ายจำนวนมาก ซึ่งผู้ป่วยในของโรงพยาบาล กับ สปสช.ไม่ได้เบิกจ่ายรายหัวเป็นก้อนกับระบบการเบิกจ่ายของ สปสช.แต่เบิกจ่ายตามรายการค่าบริการจริง ที่เกิดขึ้นจริง ค่อนข้างซับซ้อน และมีการออกแบบมา และทั่วโลกที่มีระบบประกันสุขภาพใช้ระบบการเบิกจ่ายแบบนี้

“สปสช.กำหนดค่าวินิจฉัยโรคเป็นค่าแต้ม-แต่หักติดลบทุกปี”

วชิรวิทย์ บอกว่า ถ้าใครได้ข่าว สปสช.จะได้ยิน คำว่าค่า DRG (Diagnosis Related Group) ซึ่งต่อไปนี้ เราจะเรียกค่าดังกล่าวเป็นภาษาบ้าน ๆ ว่า ค่าแต้ม 1 แต้ม อาจจะกำหนดให้อยู่ที่ราคา 40 บาท ถ้าเปรียบเทียบการซื้อข้าวผัด โดยใช้ระบบแต้ม ข้าวผัดราคา 60 บาทเรา ก็ต้องจ่าย 1 แต้ม กับอีกเกือบจุดครึ่ง คือ 1.4 แต้ม และราคาต้มยำกุ้ง 1 ถ้วย ก็หมายความว่าต้มยำกุ้งเราต้องจ่าย 2 แต้มก็จะเท่ากับ 80 บาท ทั้งนี้ถ้ากรณีของแต้มจะไม่มีปัญหาหากอยู่ในราคา 1 แต้ม = 40 บาท อย่างที่ตกลงกันไว้ ซึ่งก็เหมือนกัน หาก สปสช.กำหนดค่าแต้ม เวลาจ่ายเงินให้กับโรงพยาบาลตอนนี้ กำหนดไว้ที่ 1 แต้ม = 8,350บาท แต่พอช่วงปลายปี ค่าแต้มลดลงเหลือ 6,000-7,000 บาท

วชิรวิทย์ บอกว่า ปัญหาเรื่องของค่าแต้มที่ลดลงตอนปลายปี เพราะ สปสช.บริหารงบประมาณแบบปลายปิด หมายความว่าฉันมีเงินให้เธอ 100 บาทเธอต้องใช้เงินให้พอ แต่ถ้าไม่พอก็ต้องมีกติกาในการลดค่าแต้ม จึงเป็นที่มาของการเกิดปัญหาทุกวันนี้ ซึ่งหัวใจของปัญหาโรงพยาบาลอาจจะไม่ได้ขาดทุน เพราะบริหารผิดพลาด แต่เป็นการทำหน้าที่ตามภารกิจของระบบ ที่ไม่มีการปรับโครงสร้างงบประมาณหรือทบทวนอัตราชดเชยให้สอดคล้องกับต้นทุนจริง นักวิเคราะห์หลายคนและแพทย์หลายคน บอกตรงกันว่าปัญหานี้อาจจะอยู่ที่งบประมาณไม่เพียงพอ ซึ่ง สปสช.มักชอบพูดตลอดว่าให้บริการเยอะกว่างบประมาณ หมายความว่าโรงพยาบาลรักษาคนเยอะกว่าเงินที่ได้รับ ตรงนี้เป็นปัญหาที่รัฐบาลต้องแก้ไข ถ้าจะมีระบบหลักประกันสุขภาพต่อไป ต้องมาดูค่าชดเชยให้เหมาะสม และงบประมาณที่ไม่เพียงพอต้องทำให้พอหรือไม่

“แพทย์จับสังเกตุ สปสช.ได้งบฯ 2 แสนล้านแต่ไม่พอ-แนะจัดลำดับความสำคัญ”

วชิรวิทย์ บอกว่า อีกประเด็นหนึ่งอาจจะมีคนคิดไปว่า เงินพออยู่แล้ว แต่ติดขัดที่การบริหารหรือไม่ ตอนนี้แพทย์ตามโรงพยาบาลต่าง ๆ ตั้งข้อสังเกตกับ สปสช.เพราะต่อปี สปสช.ได้งบประมาณไปไม่น้อย คือ เกือบ 200,000 ล้านบาท แต่ทำไมถึงไม่เพียงพอ มีปัจจัยอื่นร่วมด้วยหรือไม่ มีการตั้งคำถามในเรื่องของการเพิ่มสิทธิประโยชน์ต่าง ๆ ที่อาจจะไม่จำเป็น เช่น สปสช.จัดทำนวดแผนไทย, มีร้านยาใกล้บ้าน ซึ่งบางคนก็ได้ประโยชน์ แต่มีการตั้งคำถาม และมีข้อสังเกตว่า ควรจัดลำดับความสำคัญการใช้งบประมาณก่อนหลังหรือไม่ และงบประมาณไหนที่ควรจะทำให้ตรงนี้ไม่ขาด เพราะจำเป็นต่อชีวิต

วชิรวิทย์ บอกว่า แพทย์มองว่าการรักษาผู้ป่วยใน เป็นความเป็นความตายของคนที่เจ็บป่วยหนักต้องแอดมิด โรงพยาบาลน่าจะมีความจำเป็นมากกว่า และเป็นเรื่องพื้นฐาน ซึ่ง สปสช.น่าจะบริหารเรื่องพื้นฐานให้เพียงพอ ก่อนที่จะขยับไปทำเรื่องของนวัตกรรมต่าง ๆ เพราะทุกอย่างต้องใช้เงินทั้งหมด ฉะนั้น ในช่วงที่ยอมรับว่า เงินมีจำกัดต้องจัดลำดับความสำคัญก่อนหลังหรือไม่ ตรงนี้เป็นคำถาม และข้อแนะนำมาจากอาจารย์แพทย์ที่ติดตามเรื่องนี้ หรือโรงพยาบาลมีเงินไม่เพียงพอ จึงต้องแบ่งทำหัตถการ 2 รอบเพื่อมีเงินมาหมุน ตรงนี้เห็นผลกระทบชัดเจน เพราะความเป็นจริงควรทำรอบเดียวให้จบ

“รพ.ทั่วไปมีรายรับอื่นเกลี่ยขาดทุนบัตรทอง-หวั่น 2 ปีติดลบ”

วชิรวิทย์ บอกว่า พญ.ภาวิณี เอี่ยมจันทน์ ผอ.โรงพยาบาลสระบุรี ในฐานะประธานชมรมโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป ได้เข้ารับฟังข้อเท็จจริง ต้องดูแต่ละโรงพยาบาลด้วยว่า บัตรทองกำลังทำให้โรงพยาบาลขาดทุนหรือไม่ อาจจะต้องดูว่ารายรับของโรงพยาบาล ไม่ได้มาจากกองทุนบัตรทองอย่างเดียว แต่รายรับของโรงพยาบาลที่เห็นทั่วประเทศมีจากอะไรบ้าง เช่น กลุ่มข้าราชการ, กองทุนประกันสังคม, บัตรทอง ถ้าบัตรทองจ่ายเงินไม่ครบ โรงพยาบาลก็เอาเงินจากกองทุนอื่นมาเกลี่ย อาทิ โรงพยาบาลรักษาผู้ป่วยสิทธิ์ข้าราชการเบิกได้เต็มจำนวน ตรงนี้เขาก็จะได้เงินส่วนหนึ่งมาบริหาร แต่แทนที่เงินส่วนนี้จะใช้ในการบริหารอย่างเต็มเม็ดเต็มหน่วย แต่ต้องเอาไปเฉลี่ยกับกลุ่มผู้ป่วยสิทธิ์บัตรทองที่ สปสช.จ่ายไม่ครบ

ขณะที่ นพ.วีระพันธ์ สุวรรณนามัย สมาชิกวุฒิสภา (สว.) ระบุว่า หากปล่อยให้เป็นแบบนี้ต่อไป ในอีก 2 ปี อาจติดลบได้ถ้าไม่แก้ไขปัญหาอะไรเลย เพราะหลายโรงพยาบาล ยังประสบปัญหาติดลบอยู่

“แพทย์ชี้ ไม่เป็นธรรม หาก รพ.เกลี่ยงบฯจากกองทุนอื่นโปะบัตรทอง-ต้องแก้ปัญหาที่ต้นเหตุ”

วชิรวิทย์ บอกว่า มุมมองจากแพทย์ที่อยู่ตามโรงพยาบาล ที่เห็นว่าหลายโรงพยาบาลไม่ขาดทุน เพราะว่ามีทั้งเงินกองทุนประกันสังคม, จากราชการ, เงินจากมูลนิธิ และการบริจาคต่าง ๆ จากประชาชน ทำให้บางโรงพยาบาลที่เห็นว่า ไม่ได้ขาดทุน แต่เงินบำรุงอยู่ในฐานะที่น่าเป็นห่วง ถ้าเรายอมรับว่า ให้โรงพยาบาลเกลี่ยเอาจากกองทุนอื่น มาโปะบัตรทอง ก็มองว่าไม่เป็นธรรม และไม่ใช่การแก้ไขปัญหาที่ต้นเหตุ แต่การแก้ไขปัญหาที่ต้นเหตุต้องไปแก้ที่ สปสช.จัดระบบในการจ่ายค่าชดเชยให้เป็นธรรม เหมือนกับกองทุนอื่น ๆ ที่สามารถทำได้

“ถ้าไปถามคนในวงการแพทย์คงไม่มีใครปฏิเสธเรื่องบัตรทอง ซึ่งเป็นหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทำให้คนประมาณ 46-47ล้านคน มีหลักประกันที่จะรักษาสุขภาพ ไม่ล้มละลายจากการรักษาตัว แต่ปัญหาสาธารณสุขเรื่องงบประมาณเป็นเรื่องใหญ่มากๆ อยากจะให้ทางออก คือ งบประมาณต้องเพียงพอ ตอนนี้มีการอนุมัติงบฯกลางมา 8,000 ล้านบาท เพื่อแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้าเท่านั้น แล้วระยะยาวจะทำอย่างไรทุกคนอยากรู้ว่าปีหน้า จะวนกลับมาเป็นงบปลายปิด แล้วโรงพยาบาลจะมีเงินเบิกไม่พอแบบนี้อีกหรือไม่” วชิรวิทย์ กล่าว

“หมอเลี๊ยบ แนะสำนักงบฯ เพิ่มงบให้บัตรทอง”

วชิรวิทย์ บอกว่า ล่าสุดผมไปสัมภาษณ์ นพ.สุรพงษ์ สืบวงศ์ลี ซึ่งเป็นผู้ร่วมบุกเบิกบัตรทอง เพราะอยากรู้ว่าเมื่อ 20 ปีที่แล้วตอนที่ทำบัตรทองขึ้นมา คิดหรือไม่ว่าจะเกิดปัญหานี้ในอีก 20 ปีข้างหน้าเหมือนกับปัจจุบัน นพ.สุรพงษ์ บอกว่า ปัญหาอยู่ที่ข้อมูล ณ วันนั้นไม่มีข้อมูล แต่ 20 ปีผ่านไป คิดว่าข้อมูลน่าจะเพียงพอแล้ว เรารู้ว่าต้นทุนของการรักษาพยาบาลเป็นเท่าไหร่ ก็ควรที่จะพูดคุยกับสำนักงบประมาณว่า จำเป็นที่จะต้องเพิ่มงบประมาณบัตรทองให้มากกว่านี้อีกหรือไม่ ซึ่งความจริงเพิ่มได้มากกว่านี้

“สส.แฉ สำนักงบฯ ลดงบฯบัตรทองตลอด เหตุข้อมูลไม่แน่น”

วชิรวิทย์ บอกว่า ที่ผ่านมากองทุนบัตรทองมีข้อสังเกต ทำไมสำนักงบประมาณปรับลดตลอด เช่น อาจจะขอไป 200,000 ล้านบาทอาจถูกหัก 20,000 ล้านบาท ทั้งที่งบประมาณด้านอื่น เช่น กลาโหม หรือด้านความมั่นคง ไม่เคยหักเลยแต่เติมให้ตลอด และงบประมาณด้านสาธารณสุขจำเป็น ซึ่ง สส.พรรคประชาชน ได้ยกเรื่องนี้ขึ้นมาพูดในที่ประชุมสภาผู้แทนราษฎร ปรากฏว่า หักงบประมาณเพราะ ข้อมูลที่นำไปเสนอขอสำนักงบประมาณไม่แน่นพอ ไม่ใช่ว่าสำนักงบประมาณไม่อยากจะให้เงินบัตรทอง และอยากจะอนุมัติเงินให้กองทุนนี้ แต่ต้องมีข้อมูลการให้บริการที่แน่นกว่านี้ จึงเป็นที่มาว่า การประชุมระหว่างกระทรวงสาธารณสุข กับ สปสช.เมื่อสัปดาห์ก่อน ได้พูดคุยกันว่า ต้องรวบรวมข้อมูลการให้บริการทั่วประเทศ เพื่อที่จะมาดูว่า ข้อมูลเหล่านี้นำไปเป็นฐานข้อมูลในการเสนอของงบฯ ให้สำนักงบประมาณเถียงไม่ได้ และต้องอนุมัติเงินให้

“แนะเก็บข้อมูลการรักษาให้เชื่อมโยง-ป้องกันโรคไม่ต้องเจ็บป่วย”

วชิรวิทย์ บอกว่า อีกส่วนหนึ่งที่สำคัญไม่แพ้กัน คือ จะส่งเสริมป้องกันโรคอย่างไร ให้คนเจ็บป่วยน้อยลง ซึ่งตรงนี้ยาก เพราะตอนนี้คนเจ็บป่วยมากขึ้นเพราะสังคมผู้สูงวัยมากขึ้น หลายคนพูดว่า เราจะมีสุขภาพแข็งแรงได้อย่างไร จะป้องกันตัวเองไม่ให้ป่วยได้อย่างไร บัตรทองจะต้องมาทำหน้าที่ตรงนี้หรือไม่ เป็นอีกส่วนหนึ่งที่อาจจะต้องทำ เราก็จะเห็นมีการตรวจคัดกรองต่าง ๆ เช่น ตรวจมะเร็งเต้านมของผู้หญิง เพราะถ้าป้องกันได้ไม่ให้เป็นถึงระยะสุดท้าย ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลก็จะน้อยลงไปด้วย ฉะนั้น ในระยะยาวต้องทำควบคู่กันไปทั้ง 2 อย่าง คือ เรื่องของการเก็บข้อมูลในการรักษา ต้องลิงค์กันหมดให้แน่น ทั้งสังกัดกระทรวงสาธารณสุข, สังกัดโรงเรียนแพทย์, สังกัดท้องถิ่น เพื่อไปของบประมาณจากสำนักงบประมาณให้เถียงไม่ได้ อีกส่วนหนึ่ง คือ การป้องกันโรค เพราะถ้าไม่ทำแต่ปล่อยให้คนป่วยแบบนี้บัตรทองก็จะเจ๊งอยู่ดี

“แนะ ปชช.ติดการพิจารณางบฯ-การเมืองเกี่ยวข้องชีวิตประจำวันทุกเรื่อง”

วชิรวิทย์ บอกว่า ในมุมของประชาชน ต้องติดตามการผ่านงบประมาณของทุกปี ต้องช่วยกันส่งเสียงให้มากขึ้น และมีส่วนร่วมว่า อะไรที่จำเป็นกับลำดับความสำคัญของการใช้งบประมาณ เพราะความจริงแล้วงบประมาณหลักประกันสุขภาพเพิ่มขึ้นได้อีก หากอีก 4เดือน จะมีการเลือกตั้ง คงต้องหาผู้แทนของเราเข้าไปจัดสรรเงินภาษีของเราให้ใช้ตามลำดับความสำคัญที่ควรจะเป็น ตรงนี้ถือว่า เป็นเรื่องของการเมืองมาก ๆ เพราะการเมืองเกี่ยวข้องกับทุกเรื่องในระดับนโยบาย