หนังสือมอบอำนาจ
เขียนที่....................................................
วันที่ ..................เดือนมกราคม พ.ศ. 2555
โดยหนังสือฉบับนี้ข้าพเจ้า…………………………………………..…………อายุ.............ปี เชื้อชาติ.................สัญชาติ........................................อยู่บ้านเลขที่................หมู่ที่ ..........ตรอก/ซอย...............................................
ถนน ............................................ตําบล/แขวง .................................อําเภอ/เขต .........................................
จังหวัด.........................................หมายเลขโทรศัพท์.........................................
ได้มอบอำนาจให้............. .................. .................. .................. ................อายุ.............ปี เชื้อชาติ.................
สัญชาติ........................................อยู่บ้านเลขที่................หมู่ที่ ..........ตรอก/ซอย...............................................
ถนน ............................................ตําบล/แขวง .................................อําเภอ/เขต .........................................
จังหวัด.........................................หมายเลขโทรศัพท์.........................................
เป็นผู้มีอํานาจ รับเช็คเงินช่วยเหลือสื่อมวลชนที่ประสบอุทกภัย จากศูนย์เฉพาะกิจประสานงานช่วยเหลือสื่อมวลชนผู้ประสบอุทกภัย (ศปสภ.) แทนข้าพเจ้า
ขาพเจาขอรับรองวาการกระทําที่ผูรับมอบอํานาจไดกระทําไปนั้น ใหถือเสมือนหนึ่งเปนการกระทําของขาพเจาและเพื่อเปนหลักฐานรับรองหนังสือฉบับนี้ ผูมอบอํานาจและผูรับมอบอํานาจ ต่างได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นสำคัญต่อพยาน
ลงชื่อ................................................ผูมอบอานาจ
(................................................)
ลงชื่อ................................................ผูรับมอบอานาจ
(................................................)
ลงชื่อ...............................................พยาน
(................................................)
ลงชื่อ................................................พยาน
(................................................)
หลักฐานประกอบ
1. สำเนาบัตรประชาชนของผูมอบอานาจ พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
2 สำเนาบัตรประชาชนของผูรับบอานาจ พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง